La réalité sans précédent de l’arrêt cardiaque

Courez où que vous soyez. Le prochain arrêt cardiaque pourrait frapper un patient assoupi dans son lit d’hôpital, dans le laboratoire de cathétérisme ou dans un couloir entre les deux. Une fois, Amy Dahart, une infirmière des unités de soins intensifs de l’hôpital Mary Washington en Virginie, faisait partie d’une équipe d’arrêt cardiaque dans un monte-charge, transportant un patient de l’hôpital général à l’USI lorsque le cœur de l’homme s’est arrêté.

Les arrêts cardiaques

Dahart raconte qu’une autre infirmière vient de se jeter sur le lit, chevauche le mec et commence à faire des compressions… nous le ramenons dans l’unité de soins intensifs, à travers les portes sans perdre de temps. Selon le cardiologue Brahmajee Nallamothu, lors d’un arrêt cardiaque, cet individu devient automatiquement la personne la plus malade de tout l’hôpital.

Chaque année, des millions de personnes dans le monde subiront un arrêt cardiaque, leur cœur cessant brutalement de battre. Un grand nombre de ces arrêts ont lieu à l’hôpital, environ un tiers aux États-Unis, et pourtant, peu d’attention a été accordée à la manière d’améliorer leur traitement. Un examen de 92 études contrôlées randomisées menées dans le monde entier, la plupart en dehors des États-Unis, a révélé que seulement 11 d’entre elles couvraient le traitement des arrêts à l’hôpital.

Nallamothu, qui pratique à l’Université du Michigan, fait partie d’une cohorte de cardiologues et de chercheurs qui essaient de percer le fouillis des arrêts à l’hôpital, en grande partie pour résoudre un problème épineux. Depuis des années, la science sur la manière de ramener quelqu’un de la mort n’a pas beaucoup changé: compressions thoraciques, secousse électrique d’un défibrillateur si le rythme cardiaque peut subir le choc, s’assurer que le patient est sous ventilation ou qu’il a une assistance respiratoire, avec administration de fluides et de quelques médicaments essentiels.

Alors, pourquoi les chances de survie du patient dans certains hôpitaux, comme celui où travaille Dahart, sont-elles beaucoup plus élevées que dans d’autres ?

Certains hôpitaux sont meilleurs que d’autres

C’est ce qui est troublant, déclare Paul Chan, chercheur de premier plan en matière d’arrêt cardiaque à l’Institut de cardiologie Mid America Saint Luke de Kansas City, qui travaille en étroite collaboration avec Nallamothu.

L’effort pour redémarrer le cœur d’une personne est physique et nécessite des compressions thoraciques qui imitent la pompe, la pompe, la pompe du cœur, poussant le sang riche en oxygène vers le cerveau.

Les compressions doivent être rapides, environ 110 par minute, presque deux fois par seconde, avec les bras tendus et une pression de 5 à 6 cm sur la poitrine du patient. Pour aider à maintenir ces compressions rapides, Dahart encouragera parfois les autres membres de l’équipe à chanter le rythme staccato du Stayin’Alive de Bee Gees.

L’effort peut laisser un clinicien trempé de sueur, ses triceps brûlant sous l’effet de l’effort. Parfois, les côtes du patient craqueront sous la force. Si la patiente vient de subir une opération à cœur ouvert, Dahart dit qu’elle peut utiliser un bloc-notes enveloppé avec une serviette afin de mieux répartir la pression des compressions sur la poitrine, réduisant ainsi le risque de fracture de la poitrine.

Un effort physique intense

Dahart, membre d’un groupe d’infirmières en USI consacrées aux arrêts cardiaques dans son hôpital, veille toujours à ce qu’un autre collègue soit prêt à intervenir après deux minutes. Lorsque vous vous fatiguez, deux minutes, c’est long, dit Dahart. Si vous le faites correctement, vous allez implorer après environ une minute et quart.

À chaque minute qui passe, lorsque le cœur du patient ne bat pas, il est de plus en plus probable que le tissu cérébral soit endommagé, ce qui entraînera une invalidité de longue durée ou le décès. Lorsque Olga Rafidi est arrivée dans une salle d’urgence de l’Ohio, elle a été emmenée dans la pièce où des cliniciens s’efforçaient de rétablir le rythme cardiaque de sa soeur, âgée de 48 ans, au cours d’une série d’arrêts. Ils essayaient depuis 90 minutes.

Olga décrit les prochaines minutes comme si c’était hier, pas il y a six ans. L’infirmière, dit-elle, était épuisée. Elle pouvait à peine parler. Et la pièce ressemblait à une zone de guerre. Du plastique, du papier, des gants et d’autres déchets médicaux étaient éparpillés un peu partout, le médecin et d’autres cliniciens étant trempés de sueur.

Sa soeur, Rima Rafidi-Kern, était attachée à des tubes et ne bougeait pas. Elle ressemblait à un morceau de viande, comme un steak, et le battiez, et comment elle devenait maigre et grosse. Plus large et plus mince. Il n’y avait pas de tonus musculaire. Et elle était grise, littéralement grise.

L’activité électrique du coeur

Mais les cliniciens avaient récupérés son pouls. Ils ont couru avec Rima à l’USI. Olga ôta ses chaussures et les suivit en courant. Le cœur lui-même est un muscle, mais c’est l’électricité qui régule le rythme de battement de ses quatre cavités, deux supérieures (oreillettes) et deux inférieures (ventricules).

Chaque battement de coeur commence par le stimulateur naturel du corps, appelé nœud sinusal, qui produit une impulsion électrique qui se propage d’abord dans les deux cavités supérieures. Les oreillettes se contractent ensuite, poussant le sang dans les ventricules ci-dessous. À partir de là, le sang est poussé, à nouveau par des impulsions électriques, des ventricules aux poumons, au cerveau et au reste du corps.

Un arrêt cardiaque est différent d’une crise cardiaque, qui survient lorsque le flux sanguin est bloqué ou réduit à une zone du cœur et que les tissus voisins commencent à mourir. Une arrêt peut suivre une crise cardiaque, mais la cause en est une sorte de perturbation du système électrique du cœur. Cela met immédiatement la vie en danger.

Des chances de survie très minces

Parfois, le résultat est un manque total d’activité électrique, connu médicalement comme asystole et plus communément comme flatlining. C’est extrêmement dangereux et difficile à traiter. Le patient peut également développer une fibrillation ventriculaire, parfois appelée FV ou Fib V, dans laquelle les impulsions électriques se désorganisent et les chambres inférieures tremblent inutilement, incapables de pomper le sang.

La FV est considérée comme pouvant subir un choc, potentiellement capable de recevoir un défibrillateur, ce son de charge gémissant et le cri de “Dégagez” ! Que nous entendons dans les séries médicaux. Mais la réalité de l’arrêt cardiaque diffère de ce qui est représenté à l’écran. Dans une étude de 1996 portant sur 97 épisodes dramatiques télévisés impliquant 60 tentatives de réanimation cardiorespiratoire ou RCP (dans des hôpitaux et ailleurs), les trois quarts des patients fictifs ont survécu, du moins à court terme. Cela peut influencer nos idées sur les taux de récupération.

Une étude plus récente, publiée en 2015, a examiné les croyances des membres de la famille et d’autres décideurs pour les patients en USI. Il a constaté que près des trois quarts d’entre eux pensaient que les chances de survivre à une arrêt étaient supérieures à 75 %. Les probabilités réelles après l’arrêt, bien qu’elles s’améliorent, sont plus minces. Une analyse, portant sur 24 études sur les arrêts cardiaques à l’hôpital, a révélé que les chances de quitter l’hôpital en vie étaient en moyenne d’environ 15 %.

Des séquelles après l’arrêt cardiaque

Ce qui est représenté à l’écran ne reflète pas non plus pleinement la réalité de la réanimation. Essayer de redémarrer le cœur de quelqu’un est un processus confus et, à certains égards, indigne, rempli de machines émettant des bips sonores, de ventilateurs et d’autres accessoires. Une grande partie de la peau du patient reste exposée. La salle est remplie de cliniciens.

Et la finale fictive de la RCP, survie ou mort, est moins nette que ne le voudraient les scénaristes. Les drames médicaux ne montrent généralement pas les patients qui récupèrent le pouls, mais qui sont alors une ombre de ce qu’ils étaient. Selon une étude américaine portant sur près de 85 000 patients de 2000 à 2009, un peu plus du quart des survivants lors d’une arrêt à l’hôpital souffriront de lésions cérébrales assez graves. Au pire, un survivant pourrait être gravement endommagé au cerveau, indéfiniment lié à un ventilateur.

Selon Mary Mancini, infirmière diplômée, les patients fictifs de série TV reviennent parfaitement en bonne santé ce qui n’est jamais presque le cas dans la réalité.

Les patients qui se trouvent déjà à l’hôpital au moment de l’attaque, que ce soit à l’urgence ou ailleurs, ont intérêt à ce que des médecins, des infirmières et du matériel médical soient à quelques pas. Mais ils sont souvent déjà très malades, qu’ils souffrent d’une insuffisance cardiaque depuis des années ou qu’ils aient développé récemment une maladie grave, telle que la septicémie.

Quelques rares miraculeux

Pour certains patients, un arrêt pourrait constituer le dernier chemin menant à la mort, explique Brahmajee Nallamothu. Par exemple, selon une analyse, à peine 7 % des patients atteints d’un cancer avancé survivent à une arrêt à l’hôpital.

Cependant, les variations notables de la survie entre les hôpitaux offrent un espoir, dit Nallamothu, que davantage de vies pourraient être sauvées si les hôpitaux avec des taux de survie inférieurs à la moyenne adoptaient certaines des stratégies de ceux ayant de meilleurs taux de survie.

Tony Williams était l’un des chanceux. En 2018, il subissait une petite intervention chirurgicale non urgente pour retirer de gros kystes du dos et de l’épaule. Peu de temps après le début de l’anesthésie, son cœur s’est arrêté.

C’était complètement inattendu, déclare Tony, âgé de 63 ans et originaire de Herefordshire en Angleterre. Le cœur de Tony était entré en VF, les signaux électriques se déclenchant de manière rapide et désorganisée. Trois minutes et plusieurs chocs plus tard, son cœur avait été remis en marche.

Malgré ce qui est décrit dans les médias populaires, la défibrillation ne fait généralement pas partie de la réanimation. Un seul arrêt cardiaque sur cinq peut bénéficier d’un choc électrique. Selon cette étude, les chances de survie de cette minorité de patients après leur sortie de l’hôpital sont environ le double de celles des quatre autres cinquièmes.

La vitesse est essentielle

Mais la vitesse est essentielle: plus vous commencez à être choqué tôt, meilleures sont vos chances. Une étude a révélé que près du tiers des défibrillations avaient commencé plus de deux minutes après l’arrêt. Et, tout au long du processus, des compressions thoraciques continues sont essentielles.

Les compressions remplacent les battements de votre cœur, déclare David Heegeman, urgentologue au Marshfield Medical Center du Wisconsin, également étudié par Nallamothu et d’autres pour ses taux de survie supérieurs à la moyenne. Si vos compressions cessent, vous n’avez pas de flux sanguin vers le cerveau.

Lorsque Heegeman a analysé les arrêts cardiaques à son hôpital il y a quelques années, il s’est rendu compte que les compressions s’arrêtaient parfois pendant 30 secondes, par exemple lorsque le pouls du patient était vérifié. Désormais, toutes les pauses sont aussi courtes que possible, idéalement cinq secondes seulement pour vérifier le pouls ou pour revenir en arrière juste avant le prochain choc.

Pendant que la RCP et la défibrillation sont en cours, les médecins et autres cliniciens s’efforcent de comprendre ce qui a déclenché l’arrêt. Il peut s’agir d’une crise cardiaque ou d’une maladie grave comme une septicémie ou une exposition toxique, entre autres possibilités.

Le manque de données sur le long terme

L’arrêt de Tony a été provoquée, a-t-il appris plus tard, par une réaction anaphylactique brutale à un type d’antibiotique qui lui avait été administré au cours de l’opération. Il est resté dans l’USI dans le coma médicalement induit pendant plusieurs jours. Son anesthésiste ébranlé est venu lui rendre visite après son transfert des soins intensifs.

Il a dit: Je voulais simplement serrer la main de l’homme qui a survécu à cette situation, car nous ne vous avons pas donné beaucoup de chances. La survie s’est améliorée, du moins aux États-Unis, sur la base de données provenant d’un registre volontaire d’hôpitaux mis en place il y a deux décennies par l’American Heart Association. En 2009, 22 % des patients étaient sortis de l’hôpital à 14 ans, contre 14 % en 2000.

Ces progrès, cependant, peuvent ne pas refléter les hôpitaux américains dans leur ensemble. Encore aujourd’hui, un peu moins de 10 % des hôpitaux américains participent au registre, note Paul Chan, cardiologue à Saint Luke, dans le Missouri. Nous sommes peut-être en train de collecter uniquement le meilleur scénario.

Une variation considérable pour chaque hôpital

Des bases de données et des registres sur les arrêts cardiaques à l’hôpital ont été lancés dans d’autres pays ces dernières années, notamment au Japon et au Royaume-Uni. Mais le registre américain possède l’un des plus longs antécédents, donnant lieu à de nombreuses études et analyses. Par exemple, un peu plus de la moitié de ces arrêts ont lieu la nuit ou le week-end. Mais votre chance à la survie est alors nettement inférieure, probablement en grande partie parce qu’il y a moins de personnel autour.

Les recherches en cours ont révélé une vérité fondamentale. Les chances de réchapper d’un arrêt à l’hôpital varient considérablement selon l’hôpital dans lequel vous vous effondrez, même parmi les 10 % environ des hôpitaux participant au registre d’amélioration de la qualité de la Heart Association.

Une analyse, qui a classé 468 hôpitaux du registre en dix groupes en fonction du taux de survie, a révélé que 12 % des patients avaient survécu dans le groupe le moins performant, contre 23% dans le groupe supérieur. Même parmi les types d’hôpitaux similaires, tels que les hôpitaux universitaires ou les hôpitaux ruraux, les taux de survie variaient considérablement.

Le sport d’équipe de la réanimation

Ces dernières années, Chan, Nallamothu et d’autres chercheurs ont mené des entretiens et des visites sur site dans des hôpitaux avec des résultats supérieurs à la moyenne, y compris dans les hôpitaux où travaillent Dahart et Heegeman. Ils réalisent de plus en plus que la réanimation est un sport d’équipe qui peut porter uniquement ses fruits que si les membres ont reçu une formation poussée, par exemple lors d’exercices surprise, et s’ils connaissent leur rôle précis dès leur arrivée.

J’utilise parfois l’analogie d’un orchestre essayant de jouer une belle chanson, mais ils ne se sont jamais entraînés ensemble, déclare Heegeman. Impossible de réussir dans de telles conditions.

Ajoutez à cela les énormes contraintes de temps, pour effectuer parfaitement et instantanément. Par rapport au traitement d’une crise cardiaque, dont l’objectif est d’ouvrir ce vaisseau bloqué dans la première heure, l’essentiel du traitement en arrêt cardiaque devrait idéalement être achevé dans un délai beaucoup plus serré, explique Chan. Ce n’est pas 60 minutes, c’est 2 minutes.

Des équipes dédiées aux arrêts cardiaques

Les hôpitaux avec de meilleurs résultats de survie ont souvent des équipes dédiées, avec des membres comme Dahart qui peuvent abandonner ce qu’ils font et se lancer dans un code, les arrêts cardiaques étant connus dans le langage médical. Je disparais tout simplement. Je n’explique même pas, dit-elle.

Dahart, infirmière depuis près de trois décennies, affirme qu’elle est née pour faire partie de cette équipe. J’aime les codes. Je ne vais pas mentir. J’aime l’adrénaline. L’équipe, qui gère également d’autres crises, collabore étroitement avec des médecins, des inhalothérapeutes et de nombreux autres cliniciens.

Mais les infirmières aux soins intensifs sont au cœur de l’équipe. Après une tentative de réanimation, ils discutent de ce qui s’est bien passé ou non. Dahart fait partie de ceux qui renseignent les autres cliniciens sur les signes indiquant qu’un patient pourrait être extrêmement vulnérable à une arrêt, idéalement pour que le patient puisse être transféré à l’USI avant que cela ne se produise.

L’optimisation de chaque geste

Lorsque Heegeman a commencé à travailler pour améliorer les taux de survie à un arrêt cardiaque il y a plus de dix ans, certains cliniciens l’ont repoussé, affirmant qu’ils savaient déjà comment réanimer quelqu’un. Bien que leurs compétences cliniques soient solides, Heegeman s’est vite rendu compte que les gens devaient s’entraîner davantage en équipe. Le temps décisif n’était donc pas gaspillé.

Par exemple, un clinicien peut arriver à un appel, mais attendre ensuite qu’un responsable lui attribue son rôle. Parfois, il pouvait y avoir confusion, deux personnes ayant été invitées à se procurer un défibrillateur pendant qu’une autre tâche était laissée sans suite. Ou trop de cliniciens pourraient inonder la zone, la rendant bruyante et difficile à manœuvrer dans une crise déjà très intense.

À son hôpital du Wisconsin, les membres de l’équipe du code qui se trouvent au début de chaque quart de travail se voient attribuer des longes colorées avec leurs rôles d’arrêt cardiaque ce jour-là, qu’il s’agisse d’un inhalothérapeute, d’un spécialiste en RCP ou en laboratoire. Ainsi, lorsqu’un code est appelé, ils peuvent intervenir immédiatement et connaître la responsabilité de chacun. Vous n’avez même pas besoin de dire un mot et tout est en train de se faire, déclare Heegeman.

L’histoire de Rima

Le neurologue de Rima Rafidi-Kern était pessimiste, compte tenu des 90 minutes qu’il avait fallu pour retrouver un pouls régulier. Il a dit à sa famille qu’elle avait moins de 1 % de chance de se réveiller, raconte Olga. Et, comme le raconte Olga, il a déclaré que si, par miracle, elle se réveillait, elle aurait probablement des lésions cérébrales accablantes.

Les membres de la famille ont travaillé au chevet de Rima, ne la laissant jamais seule. Sa sœur jumelle a volé à l’intérieur. Les prêtres ont visité, priant à son chevet. Selon Olga, à l’approche du cinquième jour suivant leur arrêt, la famille se sentait de plus en plus pressée de décider de laisser partir ou non Rima. Puis elle se mit à remuer, ses yeux s’ouvrant. Elle essaya de prononcer des mots autour du tube de ventilation qui sortait de sa bouche: Que s’est-il passé ?

Sur les médias sociaux, les survivants d’un arrêt cardiaque échangent des histoires sur la perte de mémoire, le nombre de minutes où ils ont été privés d’oxygène et s’ils se souviennent de leurs expériences hors du corps. Rima ne se souvient pas d’avoir vu une lumière ou de ressentir le sentiment de se rendre au paradis. Mais comment elle est venue, connectée au ventilateur avec sa mère assise à proximité, elle a été temporairement désorientée. Elle vit ce qui semblait être le mirage de son père, son bras enroulé autour de sa mère.

Rima tendit la main pour toucher le visage de sa mère. Était-elle vraiment dans la pièce ? Malgré son désorientation, elle savait que son père était décédé quelques années auparavant. Dans les semaines qui ont suivi son arrêt, Rima a appris à vivre avec quelques fractures liées à la compression, un malaise qu’elle a volontiers accepté comme coût d’une seconde chance à la vie.

La vie difficile et diminuée après la sortie de l’hôpital

Les médecins ont par la suite déterminé que l’anesthésie résultant de sa chirurgie du dos avait stressé son cœur, qui présentait déjà un blocage non diagnostiqué. Olga revient sans cesse à ce que le premier médecin lui a dit, celui qui a commencé les compressions après l’effondrement de Rima devant lui dans la salle des urgences. Normalement, ils se seraient arrêtés au bout d’environ une demi-heure, a-t-il déclaré, car le moniteur cardiaque affichait une ligne plate. Mais le médecin jura de sentir le fil d’un pouls. Alors ils ont continué.

Depuis lors, Rima a passé environ six mois dans deux centres de réadaptation pour patients hospitalisés, travaillant sur ses capacités de mémoire, sa langue et la gestion des tâches quotidiennes. Elle devait d’abord utiliser un déambulateur, puis une canne en quad. Son fils adulte est retourné l’aider pendant plusieurs années. De nos jours, elle a retrouvé son indépendance, mais elle reconnaît qu’il lui est plus difficile d’apprendre de nouvelles choses. Elle adorait lire, mais a du mal à suivre un livre, surtout si le livre est plein de caractères.

Quant à Tony Williams, lorsqu’il a quitté l’hôpital pour la première fois, il avait du mal à marcher et à s’habiller. De plus, il est récemment revenu au travail à plein temps en tant que chef de chantier. Au début, il a beaucoup insisté sur sa mort imminente. Il y avait un sentiment, surtout dans les premières étapes, vous vous endormez et à l’arrière de l’esprit vous vous dites, allez-vous vous réveiller ?

Du stress post-traumatique

Avec plus de personnes survivant à des arrêts cardiaques, les chercheurs tentent de mieux comprendre ce qui se passe après leur départ de l’hôpital. Mary Mancini, basée à l’Université du Texas à Arlington, est l’un des fondateurs du registre de l’American Heart Association. Ils ont eu un événement qui a vraiment changé leur vie. Ils étaient morts. Et nous les avons ramenés.

À la Columbia University de New York, une clinique post-arrêt a été créée il y a plusieurs années et les chercheurs découvrent que les retombées psychologiques persistantes peuvent nuire à la santé de demain. Une étude a révélé que près du tiers des survivants ont quitté l’hôpital avec le syndrome de stress post-traumatique associé. Ceux qui le faisaient étaient plus susceptibles de mourir ou de souffrir de graves problèmes cardiaques au cours de l’année suivante.

Sachin Agarwal, un neurologue de la Colombie et l’un des auteurs de cette étude, avance que le stress compréhensible résultant de la soudaineté de l’arrêt peut saboter des comportements plus sains. Les survivants peuvent être nerveux à propos de l’exercice, inquiets de déclencher une arrêt. Ils pourraient être réticents à prendre des médicaments ou même à consulter un médecin, car cela leur rappelle ce qui leur est arrivé le jour où leur cœur s’est arrêté.

Sauver tout le monde à n’importe quel prix ?

Les médecins et les infirmières passionnés par l’augmentation du taux de survie à l’hôpital savourent des histoires comme celle de Rima, une quasi-résurrection contre des obstacles apparemment insurmontables. Cependant, ils craignent également que trop de personnes ne réalisent pas que certains patients ne peuvent pas être sauvés. Et que pour les patients et leurs proches, l’enjeu ne se limite pas à une simple reprise du pouls.

Il y a plus de vies à sauver, absolument vrai, dit Mancini. Mais nous devons faire ce travail dans le contexte de savoir si nous ressuscitons les bonnes personnes. Si vous sauvez beaucoup de personnes et qu’elles ne sont pas neurologiquement intactes, c’est un problème. Lorsque Dahart discute avec des patients très malades et leurs proches des formalités administratives sur le processus de Ne Pas Réanimer (DNR), elle leur rappelle que la réanimation n’est pas une garantie de redémarrage.

Ce n’est pas parce que nous vous ramènerons, disons-nous, que nous pouvons vous promettre que vous allez être en aussi bonne santé que vous l’êtes maintenant. Mais pour certaines personnes, être en vie suffit, dit-elle. Leurs raisons ne me regardent pas. S’il n’y a pas de DNR, Dahart et ses collègues de l’équipe de code feront tout leur possible pour relancer ce cœur.

Néanmoins, il est difficile de ne pas craindre qu’un patient n’ait perdu ce que tout le monde mérite, selon Dahart, à savoir, une fin gracieuse et digne. Elle se souvient encore très bien d’un patient en unité de soins intensifs, un homme atteint d’un cancer du foie au stade terminal 4, jaune comme un jour d’automne. Bien qu’il comprenne le type de décès que son cancer pourrait lui causer, il a choisi de ne pas signer de DNR.

Et il a clairement dit: Si mon cœur s’arrête, je veux que vous le redémarriez. Il nous a codé, et c’était affreux. Nous n’avons jamais rétabli son pouls. Après ce code, et après chacun des nombreux, beaucoup depuis, Dahart et son équipe discutent de ce qui s’est produit, de ce qui s’est bien passé et de ce qu’ils peuvent améliorer lorsque le cœur du patient suivant s’arrête. Ensuite, Dahart retourne à son autre travail, s’occupant de patients gravement malades.

Jusqu’à ce que le code suivant soit appelé.

Ensuite, elle partira en courant.

Traduction d’un article sur Mosaic par Charlotte Huff