L’attrait de la recherche “cool” sur le cerveau étouffe la psychothérapie
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La recherche sur les traitements psychiatriques a basculé vers une solution miracle où on a une “pilule pour chaque trouble”. Mais la psychothérapie propose des solutions moins lourdes tout en étant aussi efficaces.
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“Il existe toujours une solution bien connue à chaque problème umain – nette, plausible et erronée.”
Des préjugés (1920) de H L Mencken
Il n’y a jamais eu de problème plus complexe auquel l’humanité ait été confrontée que de comprendre notre propre nature humaine. Et il ne manque pas de réponses claires, plausibles et fausses, censées sonder ses profondeurs.
Sommaire
Des angles variés pour une psychiatrie efficace
Ayant traité plusieurs milliers de patients psychiatriques au cours de ma carrière et ayant travaillé sur les efforts de l’American Psychiatric Association pour classer les symptômes psychiatriques (publié sous le nom de Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, ou DSM-IV et DSM-5), je peux affirmer avec confiance qu’il n’y a pas de réponses claires en psychiatrie.
Le mieux que nous puissions faire est d’adopter un modèle œcuménique à quatre dimensions qui inclut tous les contributeurs possibles au fonctionnement humain: le biologique, le psychologique, le social et le spirituel. Réduire les gens à un seul élément, leur fonctionnement cérébral, ou leurs tendances psychologiques, ou leur contexte social, ou leur lutte pour le sens, se traduit par une image plate et déformée qui laisse de côté plus qu’elle ne peut capturer.
L’Institut national de la santé mentale (NIMH) a été créé en 1949 par le gouvernement fédéral des États-Unis dans le but pratique de fournir “une analyse et une réévaluation objectives et approfondies à l’échelle nationale des problèmes humains et économiques de la santé mentale”. Jusqu’à il y a 30 ans, le NIMH appréciait la nécessité de cette approche bien équilibrée et maintenait un budget de recherche équilibré qui couvrait un éventail extraordinairement large de sujets et de techniques.
La mutation du NIMH pour la Décennie du cerveau
Mais en 1990, le NIMH a soudainement et radicalement changé de cap, se lançant dans ce qu’il a appelé la “Décennie du cerveau”. Depuis lors, le NIMH a de plus en plus restreint son attention presque exclusivement à la biologie du cerveau, en laissant de côté tout ce qui nous rend humains, à la fois en maladie et en santé. Ayant largement perdu l’intérêt pour la détresse de personnes réelles, le NIMH pourrait désormais être plus précisément renommé “Institut national de recherche sur le cerveau”.
Ce réductionnisme déplacé est dû à la disponibilité d’outils de recherche spectaculaires (par exemple, le projet du génome humain, l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle, la biologie moléculaire et l’apprentissage automatique) combinés à la croyance naïve que la biologie du cerveau pourrait éventuellement expliquer tous les aspects du fonctionnement mental. Les résultats ont été une grande aventure intellectuelle, mais un flop clinique colossal. Nous avons acquis une fenêtre fantastique sur le fonctionnement des gènes et du cerveau, mais peu pour aider la pratique clinique.
Plus nous en apprenons sur la génétique et le cerveau, plus les deux se révèlent incroyablement complexes. Nous n’avons obtenu aucune solution miracle après trois décennies et 50 milliards de dollars, car il n’y a tout simplement aucune solution miracle. Le cerveau humain possède environ 86 milliards de neurones, chacun communiquant avec des milliers d’autres via des centaines de modulateurs chimiques, ce qui conduit à des milliards de connexions potentielles. Pas étonnant qu’elle ne dévoile ses secrets que très progressivement et de façon parcellaire.
Des gènes “cool”, mais sans aucune efficacité thérapeutique
La génétique offre la même complexité déconcertante. Par exemple, la variation de plus de 100 gènes contribue à la vulnérabilité à la schizophrénie, chaque gène contribuant juste un petit peu, et interagissant de la manière la plus incroyablement compliquée avec d’autres gènes, ainsi qu’avec l’environnement physique et social. Encore plus décourageant, les mêmes gènes sont souvent impliqués dans la vulnérabilité à de multiples troubles mentaux, déjouant tout effort pour établir la spécificité. Les permutations presque infinies feront échec à toutes les réponses génétiques faciles, peu importe combien de décennies et de milliards nous investissons.
Le NIMH s’est enfermé dans un portefeuille de recherche très déséquilibré. Jouer avec des jouets de recherche sur le cerveau et les gènes “cool” l’emporte sur la tâche beaucoup plus difficile et moins gratifiante intellectuellement d’aider de vraies personnes.
Comparez cet échec actuel de NIMH avec une grande réussite du passé lointain de NIMH. L’un des moments forts de ma carrière a été de siéger au comité de subvention du NIMH qui a financé des études de psychothérapie dans les années 1980. Nous avons aidé à soutenir les recherches de la psychologue américaine Marsha Linehan qui l’ont amenée à développer une thérapie comportementale dialectique; le développement de la thérapie cognitive par le psychiatre américain Aaron T Beck; ainsi que de nombreux autres chercheurs et thèmes.
La psychothérapie est aussi efficace que les médicaments
Des études ultérieures ont établi que la psychothérapie est aussi efficace que les médicaments pour la dépression légère à modérée, l’anxiété et d’autres problèmes psychiatriques, et évite le fardeau des effets secondaires des médicaments et des complications. Plusieurs millions de personnes dans le monde ont déjà été aidées par la recherche en psychothérapie du NIMH.
Dans un monde rationnel, le NIMH continuerait de financer un solide budget de recherche en psychothérapie et de promouvoir son utilisation en tant qu’initiative de santé publique pour réduire la surprescription massive actuelle de médicaments psychiatriques aux États-Unis. Une psychothérapie brève serait le traitement de première ligne de la plupart des problèmes psychiatriques qui nécessitent une intervention. Les traitements médicamenteux seraient réservés aux problèmes psychiatriques graves et aux personnes n’ayant pas répondu suffisamment à une attente vigilante ou à une psychothérapie.
Malheureusement, nous ne vivons pas dans un monde rationnel. Les compagnies pharmaceutiques dépensent chaque année des centaines de millions de dollars pour influencer les politiciens, commercialiser de manière trompeuse auprès des médecins et faire connaître au public les traitements pharmaceutiques. Ils ont vendu avec succès le faux jingle de marketing selon lequel tous les symptômes émotionnels sont dus à un “déséquilibre chimique” dans le cerveau et nécessitent donc tous une pilule. Résultat: 20 % des citoyens américains utilisent des psychotropes, dont la plupart ne sont que des placebos coûteux, qui peuvent tous produire des effets secondaires nocifs.
L’influence prédominante de Big Pharma
Les sociétés pharmaceutiques sont un Goliath commercial doté d’un énorme pouvoir politique et économique. La psychothérapie est un petit David sans budget marketing; aucun vendeur ne harcèle les cabinets des médecins; aucune publicité télévisée; pas de pop-ups Internet; aucune influence auprès des politiciens ou des compagnies d’assurance. Pas étonnant alors que la négligence du NIMH envers la recherche en psychothérapie s’est accompagnée de sa négligence dans la pratique clinique. Et le fait que le NIMH adopte le réductionnisme biologique fournit une légitimation involontaire et injustifiée de la promotion des compagnies pharmaceutiques selon laquelle il existe une pilule pour chaque problème.
Un budget équilibré du NIMH contribuerait grandement à corriger les deux plus grandes catastrophes de santé mentale d’aujourd’hui. Des études comparant la psychothérapie et les médicaments pour une grande variété de troubles mentaux légers à modérés aideraient à uniformiser les règles du jeu pour les deux, et finiraient par réduire notre dépendance excessive à l’égard des traitements médicamenteux pour les “déséquilibres chimiques” inexistants.
La recherche sur les services de santé est désespérément nécessaire pour déterminer les meilleures pratiques pour aider les personnes atteintes d’une maladie mentale grave à éviter l’incarcération et la mendicité. Le NIMH a le droit de garder un œil sur l’avenir, mais pas au détriment des besoins désespérés du présent. La recherche sur le cerveau devrait rester un élément important d’un programme NIMH équilibré, et non sa seule préoccupation. Après 30 ans dans une impasse bio-réductionniste, il est grand temps que le NIMH envisage une réinitialisation biopsychosociale et rééquilibre son portefeuille de recherche très inégal.
Traduction d’un article sur Aeon par Allen Frances, psychiatre américain, Président du Département de psychiatrie de la Duke University School of Medicine en Caroline du Nord et du groupe de travail qui a produit la quatrième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, ou DSM-IV (1994). Il est l’auteur de nombreux livres dont Twilight of American Sanity.
