Inégalités des soins aux USA : Racisme structurel, incarcération de masse et système de santé médiocre

Un racisme structurel, une incarcération de masse et un système de santé exorbitant font des États-Unis l’un des pays les plus inégalitaires en matière de l’accès aux soins parmi les pays de l’OCDE.


Un racisme structurel, une incarcération de masse et un système de santé exorbitant font des États-Unis l'un des pays les plus inégalitaires en matière de l'accès aux soins parmi les pays de l'OCDE.

Dans une série de 5 papiers publiés dans la revue The Lancet, les chercheurs révèlent les énormes inégalités qui existent sur l’accès des soins aux États-Unis. Le structurel, l’incarcération de masse et la paupérisation croissante entre les pauvres et les riches sont les principaux facteurs de l’inégalité des soins aux États-Unis.1 2 3 4 5

Ces articles sont publiés alors que l’administration Trump approche de ses 100 jours à la Maison Blanche. Ces articles soulignent le besoin urgent pour résoudre le racisme et l’inégalité ainsi qu’une réforme radicale du pour qu’il devienne un système unique.

S’exprimant dans The Lancet, Bernie Sanders, sénateur du Vermont, a déclaré : Les soins ne sont pas un produit. C’est un droit humain. L’objectif d’un système de santé doit garder les gens en bonne santé et non d’enrichir les actionnaires. Les États-Unis possèdent le système de santé le plus inefficace, le plus cher, le plus bureaucratique et le plus inutile au monde. Un «  pour tous » doit changer en éliminant les profits des assureurs de santé privés et les couts des frais généraux, mais également les formalités administratives écrasantes qui pèsent sur les médecins et les hôpitaux. Ces changements permettront de sauver des centaines de milliards de dollars dans les couts médicaux.

L’inégalité du revenu

Le fossé entre les Américains les plus pauvres et les plus riches continue de s’agrandir et comme d’habitude, les plus pauvres sont laissés derrière. Depuis 2001, les 5 % d’Américains les plus pauvres n’ont fait aucun progrès dans l’espérance de vie tandis que les Américains de la classe moyenne et riche ont pu allonger leur espérance de vie de 2 ans. Aujourd’hui, les 1 % d’Américains les plus riches vivent 10 à 15 ans de plus que le 1 % des plus pauvres.

Un racisme structurel, une incarcération de masse et un système de santé exorbitant font des États-Unis l'un des pays les plus inégalitaires en matière de l'accès aux soins parmi les pays de l'OCDE.

Les auteurs ont identifié deux tendances de 2001 à 2014. La pauvreté a augmenté de façon exponentielle et cette pauvreté est devenue un facteur de risque important pour la santé. En se basant sur les tendances actuelles, les auteurs prédisent que le fossé sur l’espérance de vie entre les 20 % plus pauvres et les 20 % plus riches va augmenter d’une décennie.

Le Dr Jacob Bor de la Boston University School of Public Health a déclaré : Nous sommes témoins d’un désastre qui se produit lentement pour la santé des Américains pauvres. Ces personnes ont passé leur vie à travailler dans une période où les inégalités ont augmenté. L’insécurité économique croissante parmi la classe pauvre et moyenne américaine a provoqué la persistance du tabagisme et l’augmentation de l’obésité et de l’épidémie des opiacés avec des conséquences néfastes pour la santé et l’espérance de vie. Dans le même temps, le paiement des soins aux USA appauvrit les familles et les mène à la faillite. Le lien croissant entre le revenu et la santé aux États-Unis peut provoquer le piège de la pauvreté associé à la santé.

L’Affordable Care Act

Même si l’Affordable Care Act (ACA) a réduit le nombre d’Américains sans en passant de 48,6 millions de 2010 à 28,6 millions en 2015, les couts élevés des co-paiements et ceux des coassurances plongent fréquemment des ménages dans le surendettement ou la faillite.

Un racisme structurel, une incarcération de masse et un système de santé exorbitant font des États-Unis l'un des pays les plus inégalitaires en matière de l'accès aux soins parmi les pays de l'OCDE.

L’extension Medicaid de l’ACA a ciblé les Américains les plus pauvres. Mais 19 Etats américains, principalement dans le sud avec des populations minoritaires considérables ayant un faible , ont choisi de ne pas intégrer le Medicare. Même si l’administration Trump n’a pas réussi à supprimer l’ACA, on aura 28 millions de personnes qui seront sans assurance maladie en 2024. Et les inégalités de l’accès aux soins sont directement liées aux revenus des ménages. En 2015, 25,2 % des Américains pauvres n’étaient pas assurés contre 7,6 % pour ceux issus de la classe moyenne.

Le Dr David Himmelstein, de la City University à New York, co-fondateur pour Physicians for a National Health Program et principal auteur de cette série d’études a déclaré : Aujourd’hui, 43 millions d’Américains sont pauvres et bien que l’ACA ait réduit le nombre de personnes sans assurance maladie, 29 millions d’Américains, la plupart étant pauvres ou sur le seuil de pauvreté, restent sans assurance. Les inégalités des soins sont plus grandes que jamais et plus tôt que de les résoudre, le système de santé aux États-Unis ne fait que les exacerber. Et la solution la plus fondamentale est d’aller vers un système de santé qui n’est pas affecté par la financiarisation et la spéculation et de considérer l’accès aux soins comme un droit humain.

Le Dr Adam Gaffney, de la Cambridge Health Alliance et de l’école de médecine de Harvard, a déclaré : Les propositions républicaines se concentrent sur des réformes basées sur le marché financier. Ces réformes vont décapiter le budget fédéral pour Medicaid et remplacer les subventions de l’ACA par des crédits d’impôt très répressifs et cela va davantage privatiser le Medicare. Plutôt que de réduire les inégalités aux soins avec l’Affordable Care Act ce qui est déjà insuffisant, ces réformes vont empirer les choses. On a besoin d’adopter un système de paiement unique pour un accès aux soins à toute la population.

Le racisme structurel

Des disparités significatives existent entre les groupes raciaux. Par exemple, le taux de est le double chez la population noire comparée aux Américains blancs. Et en 2013, la moyenne de santé des Américains blancs était 10 fois supérieure à celles des hispaniques et 12 fois supérieures aux noirs.

Un racisme structurel, une incarcération de masse et un système de santé exorbitant font des États-Unis l'un des pays les plus inégalitaires en matière de l'accès aux soins parmi les pays de l'OCDE.

En dépit de l’adoption des lois des droits civiques dans les années 1990, le racisme structurel dans la politique publique et privée allant de la discrimination sur les décisions de recrutement et des lois draconiennes sur la drogue, contribue aux inégalités des soins. La ségrégation résidentielle relègue de nombreux Américains noirs dans des logements insalubres à des prix exorbitants et ces logements sont souvent au bord des routes à fort trafic et d’autres sources de pollution de l’air. Par exemple, on a beaucoup de cités résidentielles, principalement habitées par des Américains noirs, qui sont à côté d’usines ou de sites toxiques. Ces résidents souffrent d’écoles sous-financées, du manque de débouchés dans l’emploi, de taux de crime élevés et parfois de négligence gouvernementale comme dans le cas de la contamination de l’eau par le plomb dans la ville de Flint.

Les inégalités ethniques et raciales aux États-Unis sont très bien documentées, mais on discute rarement du racisme structurel comme la cause principale selon la Dre Mary T. Bassett, commissaire au Department of Health and Mental Hygiene à New York. Le racisme structurel désigne toutes les manières dont le système augmente les inégalités que ce soit dans le logement, l’éducation, l’emploi, les médias, le système de santé ou le système judiciaire. Tous ces facteurs ont des effets profonds sur la santé. Si nous ne supprimons pas le racisme structurel, les inégalités de la santé ne vont jamais disparaitre.

Parmi les pistes pour réduire le racisme structurel, on a les programmes communautaires pour résoudre le problème du logement et l’accès aux soins, la réforme de la police pour réduire les lois injustes et l’emprisonnement sans oublier la formation du personnel futur de santé.

L’incarcération de masse

Les États-Unis sont les champions incontestés de l’incarcération de masse. Le taux d’incarcération était de 743 pour 100 000 personnes en 2015. Dans la seconde place, on a la Nouvelle-Zélande loin derrière avec 173 pour 100 000 personnes (de nombreux néo-zélandais sont des migrants américains…CQFD). Chaque étape dans le système judiciaire, allant de l’arrestation jusqu’à l’insertion, affecte la santé et possède des répercussions massives pour les familles et le système. Comparés aux individus non incarcérés, les prisonniers et les ex-prisonniers ont des taux élevés de VIH, d’hépatite C, d’hypertension, de diabète, de l’utilisation de drogue et des troubles mentaux. De plus, l’analyse des auteurs suggère que les personnes mises à l’épreuve (sur probation) ont des taux de mortalité particulièrement élevés.

Un racisme structurel, une incarcération de masse et un système de santé exorbitant font des États-Unis l'un des pays les plus inégalitaires en matière de l'accès aux soins parmi les pays de l'OCDE.

La recherche suggère que si l’incarcération était restée la même que dans les années 1980, l’espérance de vie américaine aurait augmenté de 51,1 % et la mortalité infantile aurait été réduite de 39,6 %. Le taux annuel d’incarcération pour les hommes noirs est de 3,8 à 10,5 fois supérieur à celui des hommes blancs.

Le Dr Christopher Wildeman, de l’université de Cornell, a déclaré : L’augmentation exponentielle de l’incarcération depuis les années 1970 a profondément affecté la santé aux États-Unis. Et étant donné la répartition très inégalitaire de l’incarcération, le système judiciaire américain contribue considérablement aux inégalités de la santé. La surpopulation carcérale, des couts élevés et des politiques agressives démontrent de façon certaine que l’incarcération de masse est un échec magistral. Il faut des solutions drastiques pour réduire l’incarcération des personnes qui ont violé leur liberté conditionnelle, mais également des libérations médicales pour les prisonniers vieux ou malades en plus d’étendre l’accès aux soins pour les individus affectés par le système judiciaire.

Les principales données des inégalités des soins aux États-Unis

  • Les États-Unis sont l’un des pays les plus inégalitaires dans l’OCDE, seuls le Chili, la Turquie et le Mexique les surpassent.
  • Le fossé de l’espérance de vie entre les riches et les pauvres est le plus élevé parmi tous les pays riches. Les 1 % des Américains les plus riches vivent 10 à 15 ans plus longtemps que les 1 % les plus pauvres.
  • Le fossé de l’espérance de vie a augmenté dans les dernières décennies avec la pauvreté et l’augmentation des facteurs de risque pour des morts précoces.
  • De nombreuses personnes délaissent le système médical : 39 % des Américains pauvres ne consultent jamais un médecin à cause des couts comparés à 7 % au Canada et 1 % au Royaume-Uni.
  • Le système de santé américain est le plus cher de la planète. Les personnes souffrant de maladies graves font face à une précarité financière grave. 1 sur 10 famille déclare la faillite à cause des factures médicales.
  • Le cinquième de la population américaine la plus pauvre dépense 6 % de son revenu sur des assurances maladies privées, soit le double du cinquième de la population la plus riche qui dépense seulement 3,6 %.
  • L’ACA a réduit considérablement les personnes qui étaient sans assurance maladie passant de 48,6 millions à 2010 à 28,6 millions en 2015. Ce fut possible grâce à l’extension Medicaid que le Congrès vient de décapiter.
  • Avant l’implémentation de l’ACA en 2014, 43 % des adultes évitaient les soins médicaux et 41 % avait des difficultés à payer leurs factures médicales. L’arrivée de l’ACA a baissé ces chiffres à 36 % et 35 % en 2014.
    En 2015, les inégalités persistent : 25,2 % des Américains pauvres ne sont pas assurés comparé aux 7,6 % des Américains qui ne sont pas considérés comme étant pauvres, 27, 7 % des hispaniques, 14,4 % pour les noirs et 8,7 % pour les blancs.
  • Si l’incarcération n’avait pas augmenté depuis les années 1980, l’espérance de vie aurait augmenté de 51,1 % et la mortalité infantile aurait été réduite de 39,9 %.

Sources

1.
Dickman SL, Himmelstein DU, Woolhandler S. Inequality and the health-care system in the USA. The Lancet. 2017;389(10077):1431-1441. doi: 10.1016/s0140-6736(17)30398-7 [Source]
2.
Gaffney A, McCormick D. The Affordable Care Act: implications for health-care equity. The Lancet. 2017;389(10077):1442-1452. doi: 10.1016/s0140-6736(17)30786-9 [Source]
3.
Bailey ZD, Krieger N, Agénor M, Graves J, Linos N, Bassett MT. Structural racism and health inequities in the USA: evidence and interventions. The Lancet. 2017;389(10077):1453-1463. doi: 10.1016/s0140-6736(17)30569-x [Source]
4.
Wildeman C, Wang EA. Mass incarceration, public health, and widening inequality in the USA. The Lancet. 2017;389(10077):1464-1474. doi: 10.1016/s0140-6736(17)30259-3 [Source]
5.
Bor J, Cohen GH, Galea S. Population health in an era of rising income inequality: USA, 1980–2015. The Lancet. 2017;389(10077):1475-1490. doi: 10.1016/s0140-6736(17)30571-8 [Source]
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Jacqueline Charpentier

Ayant fait une formation en chimie, il est normal que je me sois retrouvée dans une entreprise d'emballage. Désormais, je publie sur des médias, des blogs et des magazines pour vulgariser l'actualité scientifique et celle de la santé.

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