L’épidémie d’opioïdes dont vous n’avez pas entendu parler

Les analgésiques faiblement régulés causent des dommages indicibles en Afrique de l’Ouest, mais des contrôles plus stricts pourraient avoir des conséquences désastreuses pour les patients. Laura Salm-Reifferscheidt décèle une crise des opioïdes encore plus complexe que celle des États-Unis.


Les analgésiques faiblement régulés causent des dommages indicibles en Afrique de l’Ouest, mais des contrôles plus stricts pourraient avoir des conséquences désastreuses pour les patients. Laura Salm-Reifferscheidt décèle une crise des opioïdes encore plus complexe que celle des États-Unis.

Ayao, 15 ans, est grand et bien construit. Comme beaucoup de gens de son âge, il se fait remarquer par son apparence. Il porte un t-shirt blanc avec un motif coloré sur le devant, un pantalon blanc et des sandales à enfiler Kappa. Il aime faire beaucoup d’efforts pour préparer ses cheveux avec une coupe élégante. Quand je le rencontre dans la simple maison en brique de sa famille à Lomé, dans la capitale togolaise, il se tient dans sa chambre, regardant dans un petit miroir, grimaçant lorsque le peigne se bloque.

Le

Ayao travaille pour une entreprise qui vend de l’eau potable. Il se lève à cinq heures pour charger des tricycles de transport avec de gros sacs de sachets d’eau, puis les livre aux magasins de la région. Avant de commencer ce matin, il a pris deux comprimés de tramadol blanc, chacun contenant une dose déterminée de 225 mg.

Depuis quatre ans, Ayao prend entre 450 et 675 mg de tramadol presque tous les jours. La dose quotidienne maximale recommandée par les médecins est de 400 mg. Quand je le prends, je sens que je peux tout faire. Rien ne semble impossible, dit Ayao. Si je ne le prends pas, je ne suis pas fort. Je ne me sent pas bien. Quand il a pris le médicament, il parle si vite qu’il balbutie et trébuche sur ses mots.

Le tramadol est un synthétique utilisé pour traiter la douleur modérée à modérément sévère. Il est relativement sûr, peu coûteux et largement disponible par rapport aux autres analgésiques opioïdes. Il est administré aux patients atteints de cancer, après une intervention chirurgicale ou en cas de douleur chronique. Au et dans de nombreux autres pays, il est considéré comme un médicament essentiel, un médicament que le service de santé devrait pouvoir disposer à tout moment pour répondre aux besoins de la population.

Un médicament entré dans la vie quotidienne

Il a aussi d’autres effets. Il peut agir comme un sédatif, mais s’il est pris par voie orale à des doses suffisamment élevées, il peut produire un effet euphorisant stimulant similaire à l’héroïne. Des réfugiés du nord du Nigéria auraient utilisé le tramadol pour faire face au stress post-traumatique. Au Gabon, il s’est infiltré dans les écoles sous le nom de kobolo, ce qui a provoqué des crises chez les enfants, tandis qu’au Ghana, la danse du tramadol est à la mode, en se basant sur des mouvements de zombie sur la façon dont les gens se comportent quand ils planent sur les analgésiques.

Des musiciens de Sierra Leone, du Togo et du Nigeria ont écrit des chansons à ce sujet. Il est populaire au Mali, au Niger et au Burkina Faso. Dans les rangs de Boko Haram et de l’État islamique, des comprimés de tramadol sont pris par des combattants, ce qui les conduit à être qualifiés de « pilules djihadistes ». Mais comme la morphine ne représente que le dixième environ de la morphine, le tramadol est considéré comme ayant un faible potentiel d’abus. Il n’est donc pas contrôlé, ni programmé, par les Nations Unies. Au lieu de cela, chaque pays doit établir ses propres règles et réglementations pour la production, l’importation, l’exportation, la distribution et l’utilisation du tramadol.

L’efficacité de ces réglementations est mitigée. En Afrique du Nord, en Afrique de l’Ouest et au Moyen-Orient, les abus de tramadol sont monnaie courante. Quand Ayao a commencé avec le tramadol, il était encore à l’école. Il se souvient d’être constamment fatigué alors que certains de ses camarades de classe étaient toujours en forme.

Vif comme l’éclair

J’ai vu mes copains et je me demandais pourquoi ils réagissaient si vite. L’un d’eux a emmené Ayao chez une vieille dame vendant des friandises, des biscuits et des médicaments dans un petit magasin situé non loin de là. Ils ont acheté des gélules de tramadol vert et l’habitude d’Ayao a commencé. Il a apprécié ce que le médicament lui faisait ressentir. Je me sentais léger et facile dans ma peau, dit-il.

Une capsule de tramadol, en vente sur un stand de café en bordure de route à Lomé - Crédit : Nyani Quarmyne chez Panos pour Mosaic

Une capsule de tramadol, en vente sur un stand de café en bordure de route à Lomé – Crédit : Nyani Quarmyne chez Panos pour Mosaic

La réalité, cependant, n’était pas si simple. Le comportement d’Ayao a changé. En classe, j’avais trop chaud, dit-il. Il est devenu irrespectueux envers ses professeurs, et finalement une dispute à propos d’une coupe de cheveux indisciplinée a conduit à son expulsion de l’école. Aucune autre école publique ne le prendra et il n’a pas l’argent pour une école privée.

Puisqu’il ne peut plus aller à l’école (bien que ce soit à proprement parler obligatoire à son âge), Ayao travaille la plupart du temps. Il livre de l’eau pendant la semaine et aide le samedi son père, un maçon. Le dimanche, il court, et certains après-midi, il joue au football avec d’autres du quartier. Pour toutes ces activités, il doit maintenant prendre le tramadol.

Incompréhension entre médicament et

Les parents d’Ayao savent que leur fils prend le médicament. Si c’est pour le travail, il peut le prendre, mais sinon, il est hors de question, dit sa mère. Bien qu’elle pense que le tramadol est acceptable si cela aide Ayao à gagner de l’argent, elle s’inquiète toutefois de ce qu’il en abuse. Cela détruit les gens. Je le vois. Ils deviennent fous et font des bêtises.

Le père d’Ayao travaille également comme gardien de nuit. Pour cela, il achète des capsules d’Ibucap bleues , étiquetées comme étant fabriquées en Inde et contenant de l’ibuprofène, du paracétamol et de la caféine, à l’un des innombrables colporteurs de médicaments qui errent dans les rues de Lomé. Il les prend pour l’aider à surmonter les douleurs qu’il ressent après une journée de travail physique.

Tramadol, Ibucap, pour les parents d’Ayao, sont tous deux des médicaments. Et comme les médicaments ne sont pas perçus comme des drogues, comme le cannabis ou la cocaïne, ils ne sont pas stigmatisés. Ayao est loin d’être le seul à utiliser le tramadol à des fins non médicales.

La mort se dirige vers vous

Un homme costaud, les yeux vides, s’accroche sur les marches d’un magasin du Grand Marché, à quelques centaines de mètres de la plage bordée de palmiers de Lomé. Il parle d’une énergie inhumaine traversant son corps lorsqu’il prend du tramadol, désignant un camion qui roule dans la rue bondée. Quand une voiture vient vers vous, vous pensez que c’est un jouet et vous pouvez simplement le ramasser. Mais en réalité, la mort se dirige vers vous. L’homme dit qu’il a eu environ une douzaine de crises convulsives au tramadol.

Un pilote de zémidjan (taxi moto) à Lomé nettoie son vélo de façon obsessionnelle - Crédit : Nyani Quarmyne chez Panos pour Mosaic

Un pilote de zémidjan (taxi moto) à Lomé nettoie son vélo de façon obsessionnelle – Crédit : Nyani Quarmyne chez Panos pour Mosaic

Dans un autre quartier, un groupe hétéroclite de chauffeurs de taxi moto ont tous une histoire à raconter. À propos de la façon dont certains de leurs collègues ont eu un accident routier avec leur vélo, ne remarquant même pas qu’ils avaient été blessés parce qu’ils n’avaient pas mal. Sur la façon dont ils peuvent passer une journée entière sans manger, ou comment ils mélangent le tramadol avec des boissons énergisantes, du café instantané ou du sodabi, un spiritueux fort distillé localement, pour obtenir un coup de punch supplémentaire.

Une énergie débordante avec le tramadol

L’un des hommes est obsédé par le polissage de son vélo avec un chiffon et une brosse à dents. Il brille déjà au soleil mais il continue. Ceux qui prennent du tramadol ont un excès d’énergie nerveuse et ne peuvent pas rester immobiles.

Une travailleuse du sexe qui prend du tramadol quotidiennement depuis deux ans déclare que cela l’aide à satisfaire davantage de clients et à marcher dans les rues toute la nuit. Le comprimé à 225 mg qu’elle prend tous les jours n’a pas le même effet qu’auparavant, mais elle ne veut pas augmenter sa posologie. Elle a vu ce que ça fait aux autres. Certains perdent le contrôle, deviennent nerveux et se disputent, tandis que d’autres s’endorment en ayant des relations sexuelles avec un client. Elle peut aussi savoir quand ses clients sont pris avec la drogue: Ils sont plus excités et plus rudes.

Les pilules que prennent ces utilisateurs non médicaux se situent généralement entre 120 et 250 mg, bien que certains parlent d’un taux allant jusqu’à 500 mg. Ils achètent des blisters simples à des vendeurs ambulants de médicaments, mais également à des femmes du marché, à des marchands et à des vendeurs de thé et de café au bord de la route pour 250 à 500 francs (45 à 90 centimes américains), en fonction de la posologie. Le salaire minimum au Togo est de 35 000 francs par mois.

Nulle part où trouver de l’aide

Un chauffeur de taxi-moto âgé de 36 ans raconte qu’il avait réussi à arrêter d’en prendre pendant trois mois. Son corps lui faisait mal partout. C’est une bataille mentale que j’ai perdue, dit-il. Autres symptômes de sevrage: transpiration abondante, difficultés respiratoires, anxiété, crampes d’estomac et dépression. Tout le monde autour de lui prend du tramadol. Beaucoup veulent arrêter. Ils ne savent tout simplement pas où trouver de l’aide.

Dans la région, les rares options formelles qui existent pour les toxicomanes sont souvent intégrées dans les hôpitaux psychiatriques. Mais la stigmatisation liée à la création d’une telle institution est forte. Les gens disent qu’ils sont peut-être toxicomanes, mais ils ne sont pas fous.

Au Togo et dans la plupart des pays, le tramadol est officiellement un médicament délivré uniquement sur ordonnance. Certaines pharmacies pourraient en vendre sans, mais en Afrique subsaharienne, une grande partie de la population achète ses médicaments dans le secteur informel. Souvent, ni le vendeur ni le client ne comprennent vraiment ce qui est acheté et vendu, d’autant plus que les pilules ne contiennent souvent pas ce qui est indiqué sur le paquet.

Des médicaments vendus principalement dans le secteur informel

En effet, la majeure partie du tramadol utilisé à des fins non médicales n’est pas détournée de sources pharmaceutiques légitimes. Il s’agit plutôt de pilules sans licence, contrefaites ou non conformes aux normes, fabriquées principalement en Inde et en Chine, qui font ensuite l’objet d’un trafic en Afrique du Nord et de l’Ouest.

Grace Kudzu, 35 ans, souffre de sa drépanocytose et attend une dose, s’injecte elle-même 100 mg de tramadol sur le siège avant de la voiture d’un ami à Lomé - Crédit : Nyani Quarmyne chez Panos pour Mosaic

Grace Kudzu, 35 ans, souffre de sa drépanocytose et attend une dose, s’injecte elle-même 100 mg de tramadol sur le siège avant de la voiture d’un ami à Lomé – Crédit : Nyani Quarmyne chez Panos pour Mosaic

Nous avons constaté une augmentation des saisies de tramadol dans plusieurs pays, en particulier dans ceux où les trafics entrent dans la région, Bénin, Ghana, Côte d’Ivoire et Nigéria, a déclaré Jeffery Bawa, responsable de la lutte contre la drogue et de la prévention du crime du Programme Sahel de l’Office des Nations Unies contre la drogue et le crime (ONUDC). Rien qu’en 2018, le Nigéria a saisi 6,4 milliards de comprimés de tramadol.

La contrefaçon de médicaments chinois et indiens

À partir des ports d’Afrique de l’Ouest, la cargaison est ensuite dispersée dans toute la région. Selon le Rapport mondial sur les drogues de l’UNODC pour 2018, l’Afrique du Nord, centrale et occidentale représentait 87 % des opioïdes pharmaceutiques saisis dans le monde, une évolution due presque entièrement au trafic de tramadol.

Au Togo, bien que de nombreuses tonnes aient été saisies dans le port par le passé, rien de cette ampleur n’a été enregistré ces deux dernières années. Les raids sur le marché et les vendeurs de rue vendant des médicaments illicites ont toutefois augmenté, poussant le tramadol dans le réseau clandestin.

Maintenant que nous avons commencé à contre-attaquer, à réprimer, à saisir les produits illicites que vendent les bonnes dames [femmes du marché], le médicament commence à entrer dans la clandestinité, a déclaré Mawouéna Bohm, secrétaire permanente adjointe du Comité national antidrogue. C’est-à-dire que les bonnes dames le vendent à des clients qu’ils connaissent très bien et qui ont également des codes secrets.

Le médicament part dans la clandestinité

Les anecdotes de la rue vont dans ce sens. Le tramadol est un problème, déclare un trafiquant de médicaments au Grand Marché. Si la police vous trouve avec, c’est un problème. Tout le monde est devenu plus secret. Même Ayao dit qu’il n’achète jamais plus d’un ou deux comprimés à la fois. Ce ne serait pas bien si la police m’attrape avec, dit-il.

À la suite de la répression, les prix ont fortement augmenté ces derniers mois. Alors qu’une capsule de 120 mg coûtait 50 francs (9 centimes US) auparavant, elle coûte maintenant jusqu’à 300 francs. Les comprimés de 225 ou 250 mg se vendent jusqu’à 500 francs.

Le Ghana voisin a également pris des mesures pour lutter contre l’abus de tramadol dans ses rues, après l’intensification du problème en 2017. Au niveau national, le tramadol est désormais une substance contrôlée. Parallèlement à un renforcement de l’application de la loi, le pays a organisé une formation à la criminalité pharmaceutique à l’échelle nationale afin que la police traite les médicaments de contrefaçon avec la même urgence que les armes, explique Olivia Boateng, chef du département du tabac et des substances d’abus au Ghana.

Le problème de la libre circulation des personnes

Par le biais d’activités de plaidoyer et d’éducation, les autorités ghanéennes enseignent également qu’il s’agit d’une substance ayant des conséquences pour la santé. Nous pensons que l’abus de tramadol a considérablement diminué, déclare Boateng. Mais la corruption, les frontières poreuses et la libre circulation des personnes créent un défi dans toute la région ouest-africaine.

Selon Boateng, la majorité des trafiquants de drogue arrêtés lors de la répression au Ghana venaient du Niger, du Nigéria et du Togo. Ils ont transporté le tramadol sur des itinéraires non autorisés en moto. Nous avons également eu un camion mis en fourrière où le tramadol était dissimulé dans des charges d’autres produits qui n’étaient pas des médicaments.

Confrontés à des défis similaires, l’Égypte, au cours des dernières années, a placé l’analgésique sous un contrôle national strict. Mais les saisies de tramadol sans licence sont restées significatives. En 2017, plus de 60 % des personnes traitées dans un centre de traitement de la géré par l’État désignaient toujours le tramadol comme leur principale substance consommée. En réponse, l’Égypte a donc demandé que le tramadol soit sous contrôle international.

Le problème d’accès aux analgésiques en Afrique

Cependant, en mars 2019, la Commission des stupéfiants de l’ONU a refusé d’ajouter le tramadol à sa liste de substances classifiées. Elle craignait que les contrôles internationaux ne rendent l’accès plus difficile aux habitants des pays à faible revenu qui ont véritablement besoin d’un analgésique. Grace Kudzu regarde sa montre. Il est temps pour son injection. Elle attrape un sac en vinyle marron clair et sort de la grande maison de ses parents, traverse la grande véranda et se dirige vers la porte du jardin sur une route sablonneuse dans l’un des quartiers calmes de Lomé.

Sa marche est contrôlée et lente, elle semble presque économiser ses mouvements. Deux rues plus loin, elle entre dans une cour où elle est accueillie par Kodjo Touré. L’infirmier, vêtue d’une blouse blanche, dirige une petite clinique de quartier depuis chez lui.

Grace est atteinte de drépanocytose, une maladie génétique des globules rouges. Bien que ces cellules aient normalement la forme de beignets, elles sont flexibles et peuvent ainsi passer à travers les plus petits vaisseaux sanguins. Avec la drépanocytose, elles ont la forme d’un croissant de lune, ce qui les rend rigides.

La drépanocytose

Ils se coincent dans les capillaires, bloquant le flux sanguin vers certaines parties du corps. Cela peut causer des dommages aux os, aux muscles et aux organes, ainsi que des épisodes de douleur atroce connus sous le nom de crises vaso-occlusives. La maladie est la plus répandue en Afrique subsaharienne, en Inde, en Arabie saoudite et dans les pays méditerranéens. Au Togo, on estime que 4 % de la population en souffrent.

C’est une maladie que je ne souhaite pas à mon pire ennemi, déclare Grace. Cela fait cinq jours qu’elle vit l’un de ses épisodes douloureux. Au cours des cinq dernières années, les crises vaso-occlusives ont commencé à se produire plus régulièrement. En moyenne, elle en a deux par mois, chacune durant une semaine ou plus.

Si la douleur veut être gentille avec moi, elle arrive lentement, mais la plupart du temps, elle apparaît soudainement dans mon corps, dit Grace. La veille, une combinaison de fièvre et de douleur la faisait vomir. Je devais attacher un chiffon autour de ma poitrine pour pouvoir respirer. La douleur me donnait l’impression que quelque chose m’écrasait les poumons.

Le tramadol, loin d’être suffisant pour soulager certaines maladies

Seules les injections régulières d’analgésiques apportent un certain soulagement à Grace. Elle vient si souvent à la clinique de Touré qu’il ne la fait plus payer. Et de toute façon, elle porte tout ce dont elle a besoin dans son sac à main. Il contient des seringues, une solution désinfectante, du coton, le kétoprofène, un anti-inflammatoire non stéroïdien et cinq ampoules contenant chacune 100 mg de tramadol.

Le problème est que, pour Grace, le tramadol n’est souvent pas suffisant pour soulager sa douleur. Elle doit se débrouiller, car au Togo, il existe rarement des analgésiques plus puissants, comme la morphine. Touré ouvre une des ampoules de tramadol, aspire le liquide dans une seringue et l’injecte dans le bras de Grace. Pendant un instant, sa maîtrise de soi s’effondra. Elle avait l’air épuisée.

Plus tard, Grace est assise à côté d’une jeune femme allongée sur un lit d’hôpital à structure métallique au Centre national de recherche et de soins pour la drépanocytose. Jennifer, 17 ans, comme Grace, souffre également de drépanocytose. Elle vit depuis plusieurs jours dans une crise vaso-occlusive.

Des analgésiques trop faibles

En général, de telles crises sont déclenchées par un changement soudain de température, une déshydratation, un exercice physique intense ou un manque d’oxygène. Elle s’est réveillée la nuit en pleurant, explique Thierry, le père de Jennifer. Au centre, l’adolescente a été soumis à une perfusion de tramadol avec d’autres médicaments. Il a fallu sept tentatives pénibles à deux infirmières pour trouver une veine qui ne s’est pas éclatée dès que la canule a été insérée.

Kodjo Touré (pseudonyme) administre une dose de tramadol à la patiente drépanocytaire Grace Kudzu à son infirmerie à Lomé - Crédit : Nyani Quarmyne chez Panos pour Mosaic

Kodjo Touré (pseudonyme) administre une dose de tramadol à la patiente drépanocytaire Grace Kudzu à son infirmerie à Lomé – Crédit : Nyani Quarmyne chez Panos pour Mosaic

Finalement, l’un d’eux a réussi, trouvant une veine à la base du pouce de Jennifer. Au moment où le liquide a commencé à couler, Jennifer gémissait de douleur et de frustration, les larmes coulant sur ses joues. Grace se penche sur Jennifer et lui parle d’une voix apaisante. Je l’appelle mon petit monstre qui se réveille quand il le veut, dit-elle à la jeune fille. Vous devez accepter votre condition. Vous devez apprendre à vivre avec.

Grace passe le plus clair de son temps à faire avancer la cause de ses frères et sœurs drépanocytaires. Elle est la fondatrice de l’association Drépano Solidaires (United Against Sickle Cell) et tente de créer une ONG pour apporter un soutien psychosocial aux personnes atteintes de la maladie.

Elle trouve également le temps de faire du bénévolat au centre, prépare des dossiers pour les médecins et conseille les patients et leurs proches. Elle vient tous les jours, même lorsque sa propre douleur est difficile à supporter, comme c’était le cas lorsqu’elle a dû attacher le vêtement autour de sa poitrine pour pouvoir respirer.

Le besoin criant de morphine

Sur une échelle de 0 à 5, sa douleur était à 4,3, dit-elle. A ce stade, le tramadol ne suffit tout simplement pas. L’analgésique est classé à l’étape 2 de l’échelle d’évaluation de la douleur de l’OMS, une recommandation pour l’utilisation de médicaments destinés à gérer la douleur. Parfois, lorsque vous ressentez une telle douleur, dit Grace, ils peuvent vous injecter ces produits, mais cela ne soulagera pas.

Selon l’échelle, si les opioïdes faibles, tels que le tramadol ou la codéine, deviennent insuffisants, ils doivent être remplacés par un opioïde de niveau 3, tel que la morphine, le fentanyl ou l’oxycodone. Mais ceux-ci ne sont pas facilement disponibles au Togo. Vous voyez des gens, ils souffrent, et tout ce que nous avons, c’est du tramadol et du kétoprofène pour soulager la douleur, explique Grace. Ce serait une bonne chose si nous pouvons atteindre le niveau 3.

Quand on prescrit de la morphine, il faut vraiment faire le tour de toutes les pharmacies de Lomé et avoir la chance de la trouver, explique Hèzouwè Magnang, hématologue et directrice du centre de drépanocytose. On se contente des analgésiques de l’étape 2. Il déclare que c’est inquiétant lorsque vous atteignez la limite de vos moyens et qu’un patient souffre toujours.

Problème de logistique et envie de garder sa bonne réputation

Les raisons de la pénurie d’analgésiques de l’étape 3 sont nombreuses et se combinent. Contrairement au tramadol, les substances de l’étape 3 telles que la morphine sont inscrites à la liste internationale et les pays doivent présenter des estimations annuelles de leurs besoins. C’est souvent un problème, explique Thomas Pietschmann, expert en recherche sur les drogues de l’UNODC basé à Vienne, en Autriche.

Bien qu’il s’agisse d’un calcul simple, combien de malades il y a et donc combien de médicaments contre la douleur sont nécessaires, beaucoup de gouvernements ne veulent pas altérer leur image, dit Pietschmann. Ils ne déclarent donc pas la quantité réelle de substances contrôlées dont leur population a besoin, ce qui entraîne une pénurie catastrophique d’opiacés contrôlés tels que la morphine, en particulier dans de nombreux pays d’Afrique et d’Asie.

L’Organisation mondiale de la santé estime que 5,5 milliards de personnes, soit environ 83 % de la population mondiale, vivent dans des pays où l’accès aux médicaments est contrôlé, voire inexistant, et où l’accès aux traitements est insuffisant pour les douleurs modérées à sévères.

Des besoins faibles, mais non satisfaits

Les estimations de 2019 avancées pour le Togo, qui compte environ 8 millions d’habitants, reflètent ce que dit Pietschmann. Au total, six substances classifiées figurent sur la liste dont trois seulement en quantités significatives: 16 g de fentanyl, 2 000 g de morphine et 4 000 g de péthidine. En comparaison, en Suisse, pays à population similaire, les chiffres sont respectivement de 22 000 g, 1,45 million g et 61 000 g et ses listes comprennent plus de 30 substances au total.

Lorsque des analgésiques opioïdes puissants arrivent dans les pays à faible revenu, ils ne peuvent généralement être prescrits et administrés que par des médecins. Et il n’y en a pas assez. Au Togo, il n’y a qu’un médecin pour 20 500 personnes (le chiffre suisse est de un pour 236). De plus, il existe un problème de renforcement des capacités en Afrique de l’Ouest.

Le nombre de médecins formés à la gestion des soins palliatifs au Ghana est cruellement insuffisant, déclare Maria-Goretti Ane Loglo, avocate ghanéenne et consultante régionale du Consortium international sur la politique des drogues, qui conseille les gouvernements ouest-africains en matière de politique des drogues. Les lois sont strictes et les médecins ont peur de prescrire de la morphine en cas de problème et ils doivent en assumer les conséquences.

Le manque de médecins spécialisés

Magnang est d’accord. Les analgésiques opioïdes puissants peuvent avoir de graves effets secondaires et, à son avis, le risque d’administrer de la morphine ne vaut pas le risque de l’administrer si on n’a pas la capacité de les traiter. Dans les pays à faible revenu, on observe également un certain degré d’opiophobie, peut-être dû au manque d’expertise et les médecins évitent la morphine, de peur que leurs patients ne deviennent dépendants.

Enfin, comme la morphine est programmée à l’échelle internationale, sa commande et sa vente impliquent des formalités administratives et une bureaucratie pour les pharmacies. Au Ghana, selon plusieurs magasins de pharmacie avec lesquels nous nous sommes entretenus, le chiffre d’affaires de la morphine est inférieur à 2 %, explique Ane Loglo. Cela ne vaut pas la peine. J’apporte de la morphine, elle n’est pas prescrite, elle reste dans les rayons et elle expire.

Magnang s’inquiète de ce qui arriverait si le tramadol tombait dans le même cadre réglementaire. Selon lui, il y a déjà trop peu de choix à l’étape 2. Si on durcissait la réglementation de manière à ce que nous n’ayons pas accès au tramadol, je pense que cela réduirait la gamme des options offertes aux médecins, dit-il.

Réguler le tramadol ?

Mais si le tramadol était programmé à l’échelle internationale, cela réglerait-il le problème des abus dans la région ?

Olivia Boateng, de la Food and Drugs Authority du Ghana, pense que cela aiderait. Si nous siégons au Ghana et que nous appliquons nos propres lois de manière isolée et que le Nigéria ne fait pas la même chose, nous aurons un effet d’entraînement, dit-elle.

Un marchand ambulant de marchands de médicaments exposé dans un marché de Lomé. Une culture de l'automédication dans de nombreux pays d'Afrique de l'Ouest se prête à la prolifération de médicaments contrefaits et illicites dans les rues et les marchés - Crédit : Nyani Quarmyne chez Panos pour Mosaic

Un marchand ambulant de marchands de médicaments exposé dans un marché de Lomé. Une culture de l’automédication dans de nombreux pays d’Afrique de l’Ouest se prête à la prolifération de médicaments contrefaits et illicites dans les rues et les marchés – Crédit : Nyani Quarmyne chez Panos pour Mosaic

Mais si cela avait été programmé à l’échelle internationale, cela aurait pour effet de créer une chaîne d’approvisionnement sûre et légitime. Nous avons eu la morphine prévue au fil des ans, mais nous n’avons pas eu ce genre d’abus global que nous avons avec le tramadol.

Si une loi mondiale n’est pas à l’horizon, la coopération interrégionale sur le tramadol se développe. En 2018, l’Inde a adopté des mesures de contrôle de la drogue dans le cadre de sa loi sur les stupéfiants, donnant à ses autorités le pouvoir de lutter contre la fabrication illicite et la contrebande.

Un problème global d’accès aux médicaments

Et en mai 2019, l’ONUDC et l’Organe international de contrôle des stupéfiants ont organisé une réunion trilatérale entre l’Inde, le Ghana et le Nigéria pour examiner les moyens de lutter contre le trafic de tramadol. Cependant, Ane Loglo est moins optimiste quant au contrôle international. Selon elle, le plaidoyer, l’éducation et la coopération interinstitutions, plutôt que la répression, qui met la drogue dans la clandestinité, peuvent être efficaces.

Mais elle a aussi besoin d’une perspective internationale, c’est reconnaître que le tramadol n’est qu’un tout petit élément du problème beaucoup plus important de la région en matière de médicaments contrefaits, dont une grande partie est de qualité inférieure. Les faux produits pharmaceutiques en Afrique représentent jusqu’à 30 % du marché.

Le marché mondial est estimé à 200 milliards de dollars américains. Même si le tramadol était contrôlé au niveau international et si son flux était stoppé, tant que le marché de la contrefaçon continuerait à prospérer, quelque chose d’autre prendrait tout simplement la place de tramadol.

Boateng s’inquiète également à ce sujet, en particulier si le problème sous-jacent de la dépendance en général n’est pas traité. Nous aurons très bientôt une autre molécule, substance chimique ou produit sur nos mains. Si nous ne nous attaquons pas au problème de la dépendance, nous ferons toujours cette lutte anti-incendie.

La relève du Tramadol, plus puissante

En effet, de retour à Lomé, Ayao traîne avec un ami de son quartier. On parle d’une petite pilule blanche qui est nouvelle dans la rue, surnommée écouteurs après le motif sur son visage. Ils ne savent pas exactement ce que c’est, seulement que c’est beaucoup plus fort que le tramadol et moins cher aussi, maintenant que le prix du tramadol a augmenté.

Mais ni l’un ni l’autre ne semble vouloir s’y frotter. Ils racontent des histoires qu’ils ont entendues sur ses effets déroutants. En fait, Ayao dit qu’il regrette déjà l’impact du tramadol sur sa vie. Il se sent exclu lorsque ses anciens camarades de classe parlent de choses qui se passent à l’école. Peut-être que si quelqu’un lui avait parlé des dangers du tramadol avant qu’il ne commence à le prendre, la situation serait différente aujourd’hui.

Bien qu’il soit peut-être trop tard pour Ayao, des ONG et des groupes de défense des droits civils tels que ANCE-Togo ont étendu leurs programmes scolaires et communautaires sur l’alcool et le tabac au tramadol, dans l’espoir d’empêcher les enfants de les expérimenter.

Des mesures ont également été mises en place pour remédier au manque d’analgésiques puissants chez Grace, par exemple. Le ministère de la Santé dispose d’un plan d’action pour intégrer les soins palliatifs à tous les niveaux du système de santé togolais.

Cela incluait déjà l’envoi d’une petite cohorte d’agents de santé en Ouganda pour tirer des enseignements de l’approche novatrice en matière de soins palliatifs durables, l’un des aspects étant que les infirmières et les cliniciens peuvent prescrire de la morphine liquide par voie orale. Mais il faudra probablement beaucoup de temps à ces mesures pour montrer un effet réel.

En attendant, Grace ne veut pas céder à sa douleur. Elle s’est promise de continuer à transformer sa souffrance en force et s’efforce d’aller aux États-Unis pour étudier la santé publique. Ainsi, dit-elle, elle pourra participer à la conception et à la mise en œuvre de politiques qui aideront les drépanocytaires dans son propre pays.

Je veux vivre une bonne vie, dit-elle, sans rien regretter.

Certains noms ont été changés.

Traduction d’un article sur Mosaic par Laura Salm-Reifferscheidt.

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Houssen Moshinaly

Rédacteur en chef d'Actualité Houssenia Writing. Rédacteur web depuis 2009 et vulgarisateur scientifique.

Je m'intéresse à tous les sujets scientifiques allant de l'Archéologie à la Zoologie. Je ne suis pas un expert, mais j'essaie d'apporter mes avis éclairés sur de nombreux sujets scientifiques.

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