Un diagnostic psychiatrique peut être bien plus qu’une mauvaise “étiquette”
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La psychologie clinique subit de nombreuses critiques ces derniers temps sur des diagnostics foireux et trompeurs dans la plupart des cas. Mais la sympathie ne suffit pas pour traiter des maladies mentales et une bonne taxonomie est nécessaire pour prodiguer des soins appropriés.
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Lorsque j’étais en formation de psychologue clinicien, j’ai fait une rotation dans une clinique de psychothérapie à faible coût. Parmi les premières personnes que j’ai rencontrées, il y avait un jeune homme qui pensait qu’il pourrait être responsable des dommages causés à sa famille s’il ne s’engageait pas dans des rituels qui prenaient du temps, notamment en arrangeant ses chaussures très particulièrement pendant une demi-heure.
La logique motivant le comportement de cet homme était notamment plutôt magique et irréaliste, faisant appel aux notions de possession spirituelle et de mal, qui étaient culturellement étrangères à sa famille. Mon superviseur, un clinicien sensible et empathique, qui croyait que la plupart des problèmes pouvaient être résolus par une écoute et une interprétation attentives, avait tendance à avoir une seule préoccupation diagnostique.
Sommaire
Le mauvais diagnostic
La question centrale pour lui était de savoir si la personne souffrait d’anxiété ou manifestait les premiers symptômes d’une psychose. Cette dernière devrait recevoir une évaluation plus approfondie et plus de soutien que notre clinique pourrait offrir. En raison de la qualité magique du raisonnement de cette personne, mon superviseur a décidé que cela pourrait être un signe précoce de psychose. Il m’a demandé de diriger l’homme vers une nouvelle clinique de recherche près de mon site de formation, spécialisée dans le traitement et la recherche de l’état “à risque” de la psychose.
Bien sûr, si raisonnable et prudent que cela me paraisse, cela impliquait de dire à ce jeune homme qu’il ne pouvait pas être suivi par nous pour parler de thérapie. Au lieu de cela, il devrait aller dans une clinique spécialisée pour quelque chose de grave et de terrifiant. Quand j’ai annoncé la nouvelle, il était dévasté. Il a quitté notre clinique et j’ai appris plus tard qu’il n’avait jamais donné suite au renvoi.
Ce que je n’ai pas apprécié à l’époque, et ce que certaines lectures correctives m’ont douloureusement révélé plus tard, c’est que, plutôt que d’être une manifestation précoce de la psychose, le symptôme de cet homme était plus probablement un cas de trouble obsessionnel compulsif (TOC), un trouble courant dans laquelle les gens développent des pensées obsessionnelles et se sentent obligés de s’engager dans des actions pour éviter les préjudices redoutés.
Un simple TOC au lieu d’une psychose
Si j’avais eu les connaissances diagnostiques et la confiance nécessaires pour affirmer cela à mon superviseur lors de la consultation initiale, l’homme que j’ai rencontré aurait probablement reçu de l’aide, plutôt que d’être référé à une clinique inappropriée qui l’a conduit à passer entre les mailles du filet. Pourtant, une vague de pensée populaire et de longue date en psychologie et en psychothérapie est que le diagnostic n’est pas pertinent pour les praticiens dans ces domaines, et devrait être laissé aux psychiatres, le cas échéant.
Ce n’est pas une vision marginale, elle est présente depuis toujours au moins dans les années 1960, lorsque les psychiatres iconoclastes Thomas Szasz et R D Laing ont présenté un double défi à leur profession.
L’impact de Szasz et de Laing
Szasz, un émigré hongrois aux États-Unis, a fait valoir que la maladie mentale est un “mythe”, enraciné dans un abus de langage. Les maladies neurologiques sont réelles, a suggéré Szasz, car elles peuvent être confirmées par un examen post mortem du cerveau. En revanche, il a soutenu que la “maladie” psychiatrique n’a pas une telle base neurologique et n’est qu’une façon médicalisée de parler des problèmes de la vie qui pourraient être résolus en prenant la responsabilité de vous-même et de vos actions.
Pendant ce temps, Laing, un Écossais formé au Tavistock Institute de Londres, a soutenu dans The Divided Self (1960) que la psychose est une réponse psychique à un “faux soi” de plus en plus aliéné obscurcissant le véritable noyau émotionnel d’un individu. Il a estimé que les soi-disant “symptômes” (entendre des voix, croire des choses inhabituelles) étaient en fait des tentatives de rétablissement face à cette aliénation.
Ces idées ont résonné et ont eu une influence significative sur la pensée psychiatrique tout au long des années 1960. Ils ont contribué aux approches diagnostiques de la santé mentale, l’idée qu’il existe des maladies appelées schizophrénie, trouble bipolaire et dépression, devenant décidément démodées. En effet, les critiques de Szasz et de Laing sont devenues si populaires qu’au début des années 1970, l’influent psychologue clinicien américain Paul Meehl a grommelé dans son article de 1973 “Pourquoi je n’assiste pas aux conférences de cas” au sujet d’un biais “antinosologique” (c’est-à-dire antidiagnostique) qui s’impose sa profession.
Privilégier les formulations individualisées
Récemment, l’animosité contre le diagnostic psychiatrique est devenue plus formelle et scientifiquement argumentée. La Division de psychologie clinique (DCP) de la British Psychological Society, l’un des organismes officiels représentant la profession, a publié deux documents en 2013 et 2015 articulant les difficultés de diagnostic et promouvant plutôt la valeur des “formulations” individualisées.
Bien qu’il soit clair que la position du DCP sur le diagnostic n’est pas universellement partagée par les praticiens au Royaume-Uni, les psychologues britanniques sont environ la moitié plus susceptibles de signaler l’utilisation régulière d’un système de classification diagnostique que leurs collègues dans certains autres pays (par exemple, moins de 35 pour cent des psychologues au Royaume-Uni déclarent recourir régulièrement au diagnostic, contre plus de 70 pour cent aux psychologues aux États-Unis, en Allemagne et en Afrique du Sud). Cela reflète probablement une culture professionnelle britannique imprégnée de suspicion de pensée diagnostique.
La suspicion n’est pas injustifiée. L’une des critiques récentes les plus intéressantes du diagnostic est venue du psychanalyste et psychologue clinicien belge Stijn Vanheule. Il a invoqué la philosophie du langage pour faire valoir que le diagnostic attire nécessairement notre attention sur les significations partagées évoquées par le langage diagnostique, plutôt que sur les significations individuelles inhérentes aux expériences des gens.
Trouver une cohérence même quand elle est absente
Ainsi, par exemple, quand je dis “schizophrénie”, je concentre mon attention sur une définition clinique généralisée qui existe dans un livre, plutôt que sur la signification individuelle et personnelle d’entendre des voix ou de croire des choses inhabituelles. Pour les psychothérapeutes, a expliqué Vanheule, le premier n’est pas pertinent, le second est vital. Ces arguments sont précieux et ils sont corrects à bien des égards. Leurs conclusions sont une partie importante de ce qui m’a inspiré à me lancer dans la psychologie clinique en premier lieu.
En lisant Laing à l’adolescence, j’ai été ravi du défi qu’il a présenté: comprendre les gens alors qu’ils endurent les états psychiques les plus extrêmes et les plus déconcertants; essayer de trouver une cohérence même là où elle semble absente. Cette impulsion est essentielle. La patience et une écoute attentive peuvent révéler que les gens sont capables de s’engager dans la communication plus souvent que nous avons tendance à leur donner du crédit. Mais ma formation clinique m’a montré que, malgré l’importance de comprendre les gens de manière individualisée, la connaissance des catégories diagnostiques est également essentielle.
Pour revenir à l’exemple ci-dessus, mon superviseur et moi ignorions les informations diagnostiques précieuses; nous ignorions comment les cliniciens peuvent distinguer les obsessions magiques des premiers indices d’illusion. Nous ignorions que même des idées tout à fait magiques sont bien à la portée des premières sans se fondre dans les secondes. Nous ignorions à quel point il aurait été facile de fournir une aide efficace sans faire naître la perspective d’une psychose terrifiante. Notre ignorance a coûté cher à quelqu’un.
Améliorer constamment le diagnostic
Le diagnostic est souvent vital pour assurer de bons soins. Outre l’importance d’éliminer les causes organiques des cas apparemment simples de dépression et d’anxiété (qui peuvent être symptomatiques d’une gamme surprenante de maladies endocriniennes, infectieuses et neurologiques), lier la détresse psychologique dans un cadre plus large aide également les cliniciens à donner un sens aux gens ils essaient d’aider.
Certaines formes de toxicomanie pourraient représenter des tentatives d’automédication pour des troubles de l’humeur ou de l’attention hautement traitables, par exemple. Une identification correcte des symptômes de traumatisme peut éviter le diagnostic d’une maladie psychotique. Un diagnostic correct de la dépression plus tard dans la vie peut souvent expliquer des changements dans la mémoire et l’attention qui pourraient autrement être confondus avec la démence, comme cela arrive malheureusement souvent.
Le diagnostic de trouble de l’humeur bipolaire peut empêcher les personnes d’être traitées de manière inappropriée pour des troubles de la personnalité. La tendance antinosologique de la psychologie incite à croire que la pensée diagnostique est en quelque sorte intrinsèquement négative; qu’en pensant aux catégories, vous ne faites qu'”étiqueter” les gens, et que c’est une chose inhumaine à faire.
La sympathie ne suffit pas
À l’inverse, cela encourage également à croire que tout ce dont vous avez vraiment besoin en soins de santé mentale est la sympathie, le rapport et l’héroïque interprétative. Cela fait appel à certaines des impulsions discutables des professionnels: à notre désir de nous voir comme des personnes uniquement capables de comprendre les autres, et à notre paresse humaine ordinaire. Qui voudrait s’engager dans l’apprentissage de la taxonomie si cela est à la fois négatif et inutile ?
Comprendre les gens est une entreprise à multiples facettes. Nous manifestons tous une splendide idiosyncrasie, vivant des vies qui ne pourraient jamais être copiées ou répétées, il est donc logique de se considérer les uns les autres à la lumière de cette unicité. Mais nous nous ressemblons aussi. Il est important de le voir dans toute votre individualité, mais il est également utile de savoir quand vos problèmes ont un précédent.
Les diagnostics psychiatriques sont des théories imparfaites et sommaires sur la façon dont l’esprit des gens peut leur causer des problèmes. Nous savons qu’ils sont en grande partie moins précis et valables que ce que l’on croit généralement, mais cela ne les rend pas totalement non informatifs. Nous avons appris des bribes d’informations utiles en considérant les problèmes psychologiques en termes de catégories: l’efficacité ou non des traitements pour des groupes particuliers de personnes; le risque élevé de suicide entre autres.
De nombreux symptômes peuvent sembler “avoir un sens” dans le contexte de la vie d’une personne, mais nous savons que les humains sont des machines qui font du sens, nous devons donc être vigilants contre le “sens” là où il n’est qu’illusoire. Le grand défi intellectuel de la psychologie clinique est d’intégrer les connaissances sur les raisons et les personnes sur les causes et les mécanismes. Nous devons éviter de nous fier uniquement aux informations de diagnostic, mais nous ne devons pas les rejeter complètement.
Traduction d’un article sur Aeon par Huw Green, psychologue clinique au Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust. Il blogue sur Psychodiagnosticator.
